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COLITIS ULCEROSA
La colitis microscópica es un término genérico utilizado para definir dos trastornos idiopáticos inflamatorios del intestino: colitis colágena y colitis linfocítica. Los 2 subtipos son clínicamente e histológicamente similares, se distinguen por microscopía por la presencia de una banda engrosada de colágeno subepitelial. Se ha establecido una mayor prevalencia en las mujeres, especialmente para la colitis colágena. La colitis colágena se suele diagnosticar en mujeres mayores (entre la sexta y octava décadas de vida) o de mediana edad. Ambos subtipos se han encontrado asociados con una variedad de enfermedades autoinmunes pero el mecanismo fisiopatológico concreto de la enfermedad sigue siendo desconocido. Las exploraciones del colon por endoscopía o radiografía presentan una apariencia normal. La colitis microscópica representa un 10% de las diarreas acuosas crónicas. Suele estar acompañada por dolor abdominal y pérdida de peso. El diagnóstico se hace mediante biopsia del colon, mediante la cual se observa una linfocitosis intraepitelial y un infiltrado inflamatorio mixto en la lámina propia. La mayoría de los casos tienden a remitir de forma espontánea al cabo de pocos años de su aparición, siguiendo un desarrollo clínico benigno, sin un aumento del riesgo de cáncer colorectal. El tratamiento es empírico, empleando generalmente los mismos agentes que para la enfermedad inflamatoria del intestino. Tanto el bismuto coloidal como la budesonida han mostrado su eficiencia en ensayos clínicos controlados
DEFINICION EN EL INSTITUTO DE INVESTIGACIONES DE ENFERMEDADES RARAS
LA COLITS ULCEROSA, descrito en lenguaje coloquial es:
La
colitis ulcerosa es una enfermedad inflamatoria crónica de causa
desconocida, que se origina en la mucosa del colon (porción principal
del intestino grueso) y provoca la formación de úlceras (lesión
circunscrita en forma de cráter que afecta a la piel o las mucosas
producida por la necrosis asociada a algunos procesos inflamatorios,
infecciosos o malignos) en el mismo, aunque puede afectar a otros
lugares del tracto gastrointestinal. Se caracteriza por la inflamación
crónica y la ulceración del colon lo que da lugar a una diarrea
sanguinolenta. Evoluciona en brotes, con episodios de reagudización y de
remisión de los síntomas.
El término colitis significa enfermedad inflamatoria del colon, ya sea
colitis ulcerosa, granulomatosa (granuloma es la masa formada por tejido
conjuntivo que se forma en la curación de una herida o úlcera),
isquémica (isquemia es el déficit de riego), por radiación o infecciosa.
Cuando se habla de colitis espástica o mucosa, se emplea erróneamente
este término, ya que se trata de un trastorno funcional, al que se le
llama correctamente síndrome del intestino irritable.
La enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa son dos enfermedades con
patrones de enfermedad distintos, pero, en ocasiones difíciles, si no
imposibles, de diferenciar.
En la mayoría de los individuos con colitis ulcerosa, la enfermedad
comienza por la afectación del recto (región más baja del intestino
grueso) y según progresa, puede llegar a afectarse parte o la totalidad
del colon.
La causa específica de la colitis ulcerosa es desconocida, pero se
sugiere que factores genéticos, inmunológicos, infecciosos y
psicológicos pueden desempeñar un cierto papel causal; así, una
predisposición genética conduciría a una respuesta inmunológica anómala
intestinal, frente a un agente ambiental, dietético o infeccioso. Sin
embargo, no se ha identificado ningún antígeno (sustancia extraña al
organismo, que provoca en él una reacción específica con la formación de
anticuerpos), ni tampoco ningún microorganismo desencadenante.
La colitis ulcerosa puede afectar a personas de todas las edades, aunque
los síntomas y los signos llegan a ser generalmente evidentes durante la
adolescencia o la edad adulta joven, algunos individuos pueden
experimentar un episodio inicial entre los 50 a 70 años. En casos
aislados, el inicio de los síntomas puede ocurrir desde el primer año de
vida.
La lesión histológica inflamatoria se produce en las células situadas
debajo del epitelio mucoso y da lugar a la oclusión de los capilares
subepiteliales y abscesos (colección de material purulento), finalmente
aparecen necrosis (muerte de un tejido) epitelial y ulceración de la
mucosa.
La proctitis (inflamación de la región final del intestino grueso)
ulcerosa, que se limita al recto, es la forma más benigna y muy
frecuente de colitis ulcerosa. Suele ser refractaria al tratamiento,
pero con el tiempo se extiende la afectación en sentido proximal en la
tercera parte de los pacientes.
Por lo general, un brote comienza lentamente, con tenesmo (aumento de
urgencia para defecar, con dolor por espasmos leves en la parte inferior
del abdomen) y diarrea con sangre, moco y pus en las heces; se acompañan
según la gravedad de los casos de fiebre, escalofríos y pérdida de peso,
anemia (disminución de los hematíes o glóbulos rojos circulantes),
anorexia (disminución del apetito), leucocitosis (aumento de los
leucocitos o glóbulos blancos de la sangre), hipoalbuminemia
(disminución del nivel normal de albúmina en la sangre) y velocidad de
sedimentación elevada.
A veces los episodios pueden ser muy agudos, fulminantes y severos, con
diarrea violenta súbita, fiebre alta, signos de peritonitis (inflamación
aguda o crónica del peritoneo) y toxemia profunda (acumulación excesiva
en la sangre de sustancias tóxicas de origen endógeno o exógeno, que se
debe a una insuficiencia de los órganos encargados de transformarlas o
eliminarlas).
Algunos casos se presentan después de una infección confirmada (p. ej.
amebiasis, disentería bacilar).
Según progresa la enfermedad hacia el colon, se tiende a tener
deposiciones más blandas y mayor movimiento intestinal con espasmos
intensos y un gran tenesmo rectal, incluso durante el sueño.
Pueden existir complicaciones graves, como obstrucción intestinal y
fístulas (trayecto patológico consecutivo a una ulceración, que comunica
el foco patológico con otro órgano o estructura) del colon, que pueden
causar la perforación del colon y la colitis tóxica. La hemorragia es la
complicación local más frecuente.
Otra complicación es el llamado megacolon (dilatación del colon
transverso, superior a 6 cm) tóxico que cursa con importante afectación
del estado general y en algunos casos pueden desencadenarse por el uso
excesivo de narcóticos o fármacos anticolinérgicos.
La posibilidad de desarrollar un cáncer de colon aumenta si la
afectación se extiende a la totalidad del colon y la evolución de la
enfermedad es superior a 10 años.
En algunos casos, pueden aparecer síntomas extra cólicos tales como
alteraciones de la piel; artritis (inflamación, dolor, e hinchazón de
las articulaciones) espondilitis anquilopoyética, sacroileítis
(inflamación de la articulación sacroilíaca, que provoca dolor lumbar o
glúteo con frecuentes irradiaciones radiculares), episcleritis
(inflamación del tejido celular que rodea la esclerótica ocular),
uveítis (inflamación de una membrana que recubre ciertas partes de los
ojos, llamada úvea) anterior, eritema nodoso y hepatopatía crónica
(inflamación crónica del hígado) en un 3 a 5% de los casos; ésta puede
presentarse como esteatosis (infiltración grasa del tejido) hepática,
hepatitis autoinmune, colangitis esclerosante primaria o cirrosis.
Si comienza en edades tempranas puede retrasar el crecimiento y el
desarrollo. La colangitis esclerosante, puede preceder, incluso en años,
a la colitis ulcerosa y esta última se debe descartar en todo paciente
con este tipo de colangitis. La sacroileítis y la uveítis siguen
generalmente un curso independiente de la enfermedad intestinal, incluso
pueden aparecer muchos años antes que la propia colitis y se asocian a
la presencia del antígeno HLA-B27.
El diagnóstico clínico de sospecha, se debe confirmar mediante
sigmoidoscopia o colonoscopia (métodos de exploración visual directa de
sigma y colon, mediante el fibroscopio) y biopsia de la mucosa
intestinal. Existe una mucosa de aspecto anómalo, incluso durante los
periodos asintomáticos, con grado variable de friabilidad y granularidad.
La pérdida del patrón vascular y los hallazgos típicos de úlceras con
exudado purulento en la biopsia, confirman la inflamación crónica.
La gravedad y la extensión proximal de la colitis se puede, a veces,
evaluar mediante radiografía simple de abdomen, al mostrar la
desaparición de la imagen de las haustras (incisuras profundas, fijas y
simétricas en la imagen radiológica de las paredes del colon), por el
edema (acumulación excesiva de líquido seroalbuminoso en el tejido
celular) de la mucosa y la ausencia de heces con forma en el intestino
enfermo. Con la evolución, el colon se acorta y se vuelve rígido y la
mucosa de aspecto atrófico o pseudopolipoide.
La colonoscopia total y el enema de bario no suelen ser imprescindibles
antes del tratamiento y ambas pruebas pueden resultar peligrosas en las
etapas de actividad, por el riesgo de perforación. Aunque durante el
curso posterior de la enfermedad la colonoscopia total es el método más
idóneo para determinar la extensión de la afectación.
La biopsia puede ayudar también a distinguir una colitis ulcerosa de una
enfermedad de Crohn si la inflamación está muy localizada o cuando
existe un granuloma. Además de este diagnóstico diferencial obligado, se
debe diferenciar la colitis ulcerosa de otros tipos de colitis:
1.- Colitis infecciosas: por los gérmenes más habituales como Salmonella,
Shigella Campylobacter, Entamoeba histolytica, o gérmenes anaerobios si
se han utilizado previamente antibióticos; enfermedades específicas de
transmisión sexual en los varones homosexuales, e infecciones
oportunistas en los pacientes inmunosuprimidos.
2.- Colitis isquémica en los ancianos, tengan o no una cardiopatía
(término general de la enfermedad del corazón) aterosclerótica.
3.- Colitis tóxicas por fármacos, especialmente en las mujeres por la
ingesta de píldoras anticonceptivas.
El pronóstico de la enfermedad es variable, en función de la extensión
de la afectación. Aproximadamente un 10% de los pacientes tienen una
recuperación completa tras el primer brote, mientras que otro 10%
padecen un primer brote fulminante, con complicaciones graves de
hemorragia masiva, perforación, sepsis, o toxemia (acumulación excesiva
en la sangre de sustancias tóxicas de orígen endógeno o exógeno, que se
debe a una insuficiencia de los órganos encargados de transformarlas o
eliminarlas).
Por lo general, la expectativa de vida es normal y la cirugía es
necesaria, excepcionalmente, en una tercera parte de los pacientes. En
estos casos se lleva a cabo una proctocolectomía (resección quirúrgica
del recto y del colon) total que resulta curativa, eliminándose
igualmente el riesgo de padecer un cáncer de colon.
Los síntomas, no obstante, pueden demostrarse extraordinariamente
persistentes y refractarios. Dada la evolución natural de la enfermedad,
la proctitis localizada no debe diagnosticarse definitivamente como tal,
hasta pasados seis meses.
El tratamiento dietético se basa en evitar frutas y verduras crudas que
aumentan el peristaltismo (ondas contráctiles que recorren el intestino
de arriba a abajo), limitando la agresión mecánica de la mucosa
inflamada.
En el tratamiento farmacológico, la medicación antidiarreica del tipo de
sustancias anticolinérgicas, loperamida, difenoxilato, codeína, etc.
está indicada en algunos casos, pero deben utilizarse con precaución
porque como ya se ha comentado pueden desencadenar una dilatación tóxica
del colon. Si la afectación no sobrepasa el ángulo esplénico, puede
estar indicado el tratamiento con enemas periódicos de corticoides,
hidrocortisona o budesonida, dados sus menores efectos secundarios, o de
mesalamina.
En general, la enfermedad más extensa de grado leve a moderado puede
responder a la sulfasalazina oral teniendo en cuenta que la
administración prolongada de ésta, requiere suplementos con ácido fólico
o preferentemente con análogos de la misma como la olsalazina y la
balsalazida, que consiguen un aporte de mesalamina activa a las zonas
enfermas del tracto intestinal, evitando la mayor parte de los efectos
secundarios de la sulfasalazina. También pueden utilizarse formas de
mesalamina de liberación retardada.
La enfermedad de grado moderado se trata, con corticosteroides orales y
en ocasiones asociados a los derivados de la salazopirina, en los casos
graves se requiere hospitalización, administración de corticoides
sistémicos, a dosis elevadas, e incluso de inmunosupresores, en los
casos refractarios al tratamiento. La infusión intravenosa continua de
ciclosporina puede inducir una remisión, evitando la cirugía en
alrededor del 80% de esos casos.
La cirugía programada está indicada en los niños con retraso del
crecimiento, en casos de sospecha clínica de cáncer, en las estenosis
sintomáticas y especialmente en la enfermedad crónica resistente al
tratamiento que provoca invalidez y dependencia de los corticoides. La
colectomía de urgencia está indicada en la hemorragia masiva, la colitis
tóxica fulminante o la perforación
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